摘要： 國際高血壓學(xué)會（ISH）于 5 月 6 號在 Hypertension 雜志以及 Journal of Hypertension 雜志同時在線發(fā)表了 2020 版國際高血壓實踐指南...

國際高血壓學(xué)會（ISH）于 5 月 6 號在 Hypertension 雜志以及 Journal of Hypertension 雜志同時在線發(fā)表了 2020 版國際高血壓實踐指南。

正如這部指南的名稱所示，這是一部「實踐指南」，而不是像歐美指南那樣的教科書式指南。如果是抱著尋找「新的證據(jù)」和「學(xué)術(shù)亮點」的想法去讀這部指南，結(jié)果可能會讓你失望，但這并不妨礙 ISH 指南是一部簡便、實用、可操作性強的全球指南。

指南在開篇即寫到，ISH 和這部指南的使命是「改善血壓升高帶來的全球負擔(dān)」。

當前，全球高血壓的疾病負擔(dān)和經(jīng)濟負擔(dān)都很重，目前已從高收入轉(zhuǎn)入了中低收入地區(qū)，在中低收入地區(qū)高血壓人數(shù) (10.4 億 ) 遠遠超出高收入地區(qū) (3.49 億人 )，而高血壓的知曉率、治療率和控制率卻與高收入地區(qū)相比存在巨大懸殊。因此，至關(guān)重要的是，應(yīng)采取基于人群的措施，提供簡單易行的方法，以改善全球（重點是中低收入地區(qū)）的高血壓控制率，降低全球范圍內(nèi)高血壓增加的負擔(dān)。

ISH指南雖然簡潔，但并沒有脫離循證證據(jù)，而是參照近期發(fā)布且經(jīng)過嚴格審核的、最新的相關(guān)指南，凝練出了有循證支持的具體內(nèi)容，并以實用的形式定制了「基本標準」和「最佳標準」兩種管理標準。最佳標準是指近期指南中闡明的基于證據(jù)的管理標準，而基本標準適用于醫(yī)療資源匱乏的經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的基本醫(yī)療管理的標準。

ISH指南的簡單實用，從以下幾個方面可以體現(xiàn)：

1、簡化血壓分級：高血壓分為 1-2 級，取消了 3 級高血壓。（血壓4分類）正常血壓,正常高值血壓，高血壓 1 級和高血壓 2 級。正常血壓為 <130/85 mmHg。

2、簡化危險分層：心血管風(fēng)險評估分為低危，中危，高危，取消了很高危。

3、簡化血壓目標：最佳血壓目標是 <130/80mmHg（ 65 歲以上者為 <140/90mmHg）。

4、簡化藥物治療時機：血壓 ≥140/90 mmHg 者即開始藥物治療 ( 低危患者可放寬 ≥160/100 mmHg)。

5、簡化藥物治療策略：最佳推薦是起始治療即使用 SPC（低危的 1 級高血壓患者、高齡(≥80歲)或虛弱的患者，考慮單藥治療）。

6、簡化藥物治療方案：最佳推薦是首選 A+C（腦卒中后、高齡、早期心衰或 CCB 不耐受者，考慮 A+D）。

尤其突出的是，新指南提出了簡化易行的高血壓核心藥物治療策略，最佳標準推薦理想的方案為起始治療就使用 SPC，第 1 步是選擇 A+C 兩種藥物小劑量聯(lián)合治療，第 2 步是把 A+C 兩種藥物增加到全劑量，第 3 步才是 A+C+D，最后再加用螺內(nèi)酯。

單片復(fù)方為何優(yōu)選 A+C 而不是 A+D？

從 ISH 指南在這部分所引用的參考文獻可以看出，這一推薦主要是基于 ACCOMPLISH 研究的結(jié)果。ACCOMPLISH [1]是一項納入 11,506 例高危高血壓患者的前瞻性、多中心、隨機、雙盲對照的高血壓領(lǐng)域大型研究，首次針對固定劑量的單片復(fù)方制劑進行頭對頭試驗。試驗結(jié)果顯示，在均有降壓療效的前提下，氨氯地平/貝那普利組可顯著降低主要心血管事件風(fēng)險 20%，顯著優(yōu)于氫氯噻嗪/貝那普利組，充分證實了 CCB 聯(lián)合 ACEI 在心血管保護方面的優(yōu)勢，為優(yōu)化降壓治療方案提供了有力的臨床研究證據(jù)。

關(guān)于 A+C 聯(lián)合治療的藥物劑量，ISH 指南指出，第 1 步 A+C 兩種藥物小劑量聯(lián)合治療，第 2 步再增加到全劑量。Hypertension 雜志總編 Anna Dominiczak 教授以及 Journal of Hypertension 雜志總編 Giuseppe Mancia 教授在 5 月 6 日同期聯(lián)名發(fā)布的對 ISH 指南的總編評述中指出「我們非常感謝 ISH 指南避免了歐洲指南所犯的錯誤，歐洲指南忽略了：最合理的方法不是立即從兩種藥物治療過渡到三種藥物，而是應(yīng)當先采用從兩種藥物小劑量聯(lián)合到兩種藥物大劑量聯(lián)合的中間步驟。這為醫(yī)師提供了更大的治療靈活性，從而為臨床醫(yī)生的日常工作創(chuàng)造了顯著優(yōu)勢。」

小劑量 A+C 復(fù)方制劑在臨床治療中也凸顯了優(yōu)勢，一項 2014 年雙盲、雙模擬臨床研究[2]結(jié)果顯示，2.5mg/10mg 氨氯地平/貝那普利的 8 周治療達標率為 83.8%，而與此對應(yīng)的 5mg/10mg 氨氯地平/貝那普利和 10mg 貝那普利單藥治療則分別為 80.2% 和 64.9%。較常規(guī)劑量的 5mg/10mg 氨氯地平/貝那普利治療，小劑量的 2.5mg/10mg 氨氯地平/貝那普利在治療達標方面仍具優(yōu)勢。小劑量氨氯地平/貝那普利復(fù)方制劑具有簡化治療、提高用藥依從性的優(yōu)勢，安全性好，性價比高，可作為高血壓患者起始和維持治療藥物，以降低心血管事件、助力血壓早達標，幫助患者早日獲益。